Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện hồi BÀI KIỂM TRA BỆNH ÁN Y HỌC HIỆN ĐẠI Họ và tên Nguyễn Thị Phượng Lớp K14A CT1 Đề bài Trình bày 01 bệnh án Y học hiện đại Bài làm I Hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ TÌNH 2 Tuổi 55 3 Giới tính Nữ 4 Dân. Bệnh mạch vành ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe, sinh hoạt bởi các cơn đau thắt ngực. Đau thắt ngực là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất để nhận biết bệnh động mạch vành. Đau có cảm giác bó chặt, thắt nghẹt, đè ép hay đôi khi chỉ là cảm giác có 1 cái gì đó Đau thắt ngực là triệu chứng cảnh báo điển hình bệnh mạch vạch, có 90% cơn đau ngực là do hẹp động mạch vành. Khi quá trình xơ vữa diễn ra kéo dài trong nhiều năm với sự tích tụ từ các mảng bám vào lòng mạch, làm thành mạch dày lên, cứng lại, mất tính đàn hồi và Nguyên tắc và mục tiêu điều trị. 1.1. nguyên tắc: điều trị nguyên nhân (nếu có), tăng tưới máu cơ tim và giảm nhu cầu oxy. 1.2 mục tiêu: Dự phòng NMCT và tử vong và giảm cường độ và tần suất của cơn đau thắt ngực. 2. Điều trị cụ thể. 2.1. điều trị các bệnh lý Đau nặng nề ngực khởi phát thời điểm sinh sống, kéo dãn dài khoảng chừng trong vòng 30 phút thì tự hết, với cảm hứng đnai lưng xay sau xương ức, lan lên cổ, sau sống lưng cùng tay trái, 1-2 lần/ ngày. Trong cơn nặng nề ngực, người bị bệnh thường xuyên cảm thấy stress sVgU. Đau ngực không ổn định là do tắc nghẽn động mạch vành mà không có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ ECG và có hoặc không có các chất chỉ điểm huyết thanh học. Điều trị bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nitrat, statin và thuốc chẹn beta. Chụp động mạch vành với can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành thường cần thiết. Cơn đau thắt ngực mới khởi phát ít nhất là mức độ nghiêm trọng từ mức 3 trở lên trong phân loại của Hiệp hội Tim mạch Canada CCS của Canada Xem bảng Tăng đau thắt ngực, tức là đau thắt ngực được chẩn đoán trước đó đã trở nên rõ ràng thường xuyên hơn, trầm trọng hơn, kéo dài hơn, hoặc thấp hơn ngưỡng ví dụ, tăng ≥ 1 lớp CCS hoặc ít nhất lớp CCS 3Đau thắt ngực không ổn định là không ổn định về mặt lâm sàng và thường là triệu chứng của nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp Tổng quan về rối loạn nhịp tim đọc thêm hoặc ít gặp hơn là tử vong đột ngột. Đau thắt ngực không ổn định được phân loại dựa trên mức độ nặng và tình trạng lâm sàng xem bảng Phân loại Braunwald về đau thắt ngực không ổn định Phân loại Braunwald về đau ngực không ổn định . Cũng được xem xét là liệu cơn đau thắt ngực không ổn định xảy ra trong quá trình điều trị chứng đau thắt ngực ổn định mạn tính và liệu sự thay đổi thoáng qua ở các dòng ST-T xảy ra trong đau thắt ngực. Nếu đau thắt ngực đã xảy ra trong vòng 48 giờ và không có tình trạng đau ngực ngoài tim thì nên đo nồng độ troponin để dự đoán tiên lượng; kết quả troponin âm tính cho thấy tiên lượng tốt hơn troponin dương tính. ECG nối tiếpCác marker men tim nối tiếp nhauChụp động mạch vành ngay lập tức cho bệnh nhân có biến chứng ví dụ đau ngực dai dẳng, hạ huyết áp, loạn nhịp không ổn địnhChụp động mạch thì muộn 24 đến 48 giờ cho bệnh nhân ổn địnhXem hình . Bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực không ổn định nên được thực hiện xét nghiệm troponin tim hs-cTn có độ nhạy cao khi nhập viện và 2 đến 3 giờ sau lúc 0 và 6 giờ nếu sử dụng xét nghiệm Tn tiêu chuẩn. Creatine kinase CK không tăng trong đau thắt ngực không ổn định nhưng troponin tim, đặc biệt khi đo bằng các thử nghiệm troponin có độ nhạy cao hs-cTn, có thể tăng nhẹ nhưng không đáp ứng các tiêu chí cho nhồi máu cơ tim trên phần trăm thứ 99 của giới hạn trên URL. Sau khi đánh giá và điều trị ban đầu, chụp mạch vành có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có hiện tượng thiếu máu cục bộ ECG hay các triệu chứng, bất ổn định huyết động, tái nhịp nhanh thất và các bất thường khác gợi lại sự tái phát các sự kiện thiếu máu cục bộ. Chẩn đoán sau khi một cơn đau thắt ngực không ổn định phụ thuộc vào bao nhiêu động mạch vành bị tổn thương, động mạch vành nào bị tổn thương và mức độ tổn thương của chúng. Ví dụ, hẹp thân chung động mạch vành trái hoặc mạch tương đương hẹp động mạch liên thất trước hoặc động mạch mũ có tiên lượng xấu hơn so với hẹp đoạn xa của mạch vành hoặc hẹp các nhánh nhỏ. Chức năng tâm thất trái cũng có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng; bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái đáng kể ngay cả những người có bệnh 1 hoặc 2 mạch sẽ có tiên lượng tồi hơn kể cả can thiệp động mạch vành. Nhìn chung, khoảng 30% số bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bị nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng kể từ khi khởi phát; đột tử ít phổ biến hơn. Loạt ECG thay đổi với đau ngực cho thấy có nguy cơ cao hơn nhồi máu cơ tim hoặc tử vong. Chăm sóc trước viện Oxy, aspirin, nitrat, để đưa bệnh nhân tới một trung tâm y tế thích hợpThuốc điều trị Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đau thắt ngực, thuốc chống đông, và trong một số trường hợp các thuốc khácChụp động mạch để đánh giá giải phẫu động mạch vànhLiệu pháp tái tưới máu Can thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vànhPhục hồi chức năng sau xuất viện và quản lý bệnh động mạch vành mạn tính OxyAspirinNitratĐưa bệnh nhân đến trung tâm y tế thích hợp Phân tầng nguy cơ và lựa chọn thời gian cho chiến lược can thiệp động mạch vànhĐiều trị thuốc bằng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu và các thuốc khác dựa trên chiến lược can thiệp động mạch vànhKhi đến khoa cấp cứu, chẩn đoán của bệnh nhân được xác nhận. Liệu pháp dùng thuốc và thời gian can thiệp phụ thuộc vào hình ảnh lâm sàng. Ở bệnh nhân lâm sàng không ổn định bệnh nhân có các triệu chứng liên tục tổn tại, hạ huyết áp hoặc rối loạn nhịp tim kéo dài, chỉ định chụp mạch máu khẩn cấp. Ở những bệnh nhân lâm sàng lâm sàng, chụp động mạch vành có thể được hoãn lại từ 24 đến 48 giờ xem hình Phương pháp tiếp cận cơn đau thắt ngực không ổn định Tiếp cận với đau thắt ngực không ổn định. . Tiếp cận với đau thắt ngực không ổn định * Morphine nên được sử dụng một cách thận trọng ví dụ, nếu nitroglycerin chống chỉ định hoặc nếu bệnh nhân có các triệu chứng nitroglycerin điều trị. Dữ liệu cho thấy rằng morphin làm suy giảm tác dụng của một số chất ức chế thụ thể P2Y12 và có thể góp phần làm cho kết quả điều trị của bệnh nhân trầm trọng hơn.† Biến chứng có nghĩa là do đau thắt ngực hoặc nhồi máu tái phát, suy tim hay loạn nhịp thất. Sự vắng mặt của bất kỳ sự kiện nào ở trên được gọi là không biến chứng.‡ CABG nhìn chung vẫn được ưu tiên hơn PCI đối với những bệnh nhân sau Tổn thương thân chung động mạch vành hoặc các nhánh tương đương thân chungRối loạn chức năng thất tráiBệnh tiểu đườngNgoài ra, các tổn thương dài hoặc gần chỗ chi đôi thường không phù hợp với PCI. CABG = phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành; GP = glycoprotein; LDL = lipoprotein tỷ trọng thấp; NSTEMI = nhồi máu cơ tim ST không chênh; PCI = can thiệp động mạch vành qua da; STEMI = nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Tất cả bệnh nhân đều nên được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm , thuốc chống đông máu Thuốc kháng đông Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm , và thuốc giảm đau nếu có hiện tượng đau ngực. Các loại thuốc cụ thể được sử dụng phụ thuộc vào chiến lược tái tưới máu và các yếu tố khác; việc lựa chọn và sử dụng chúng được thảo luận trong Thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp tính Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm . Các thuốc khác, như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin ACE và statin, nên được bắt đầu trong thời gian nhập viện Xem bảng Thuốc điều trị bệnh mạch vành Những thuốc cho bệnh mạch vành Coronary Artery Disease . Bệnh nhân bị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng những thuốc sau trừ khi có chống chỉ định Đôi khi một thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa khi PCI được thực hiệnThuốc giảm đau thường là nitroglycerinThuốc chẹn betaThuốc ức chế men chuyển angiotensin ACE StatinTất cả các bệnh nhân đều được cho uống aspirin 160 đến 325 mg, nếu không có chống chỉ định, và 81 mg một lần/ngày vô thời hạn sau đó. Nhai liều đầu tiên trước khi nuốt để hấp thụ nhanh chóng. Aspirin làm giảm nguy cơ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn. Ở những bệnh nhân được thực hiện PCI, một liều nạp clopidogrel 300 đến 600 mg uống một lần, prasugrel 60 mg uống một lần hoặc ticagrelor 180 mg uống một lần cải thiện kết cục, đặc biệt là khi được cho dùng sớm trước 24 tiếng. Đối với PCI khẩn cấp, prasugrel và ticagrelor bắt đầu nhanh hơn và có thể được ưu tiên hơn. Đau ngực có thể được điều trị bằng nitroglycerin hoặc đôi khi là morphine. Nitroglycerin là thích hợp hơn morphine, nên được sử dụng một cách thận trọng ví dụ, nếu bệnh nhân có chống chỉ định với nitroglycerin hoặc bị đau mặc dù đã điều trị bằng nitroglycerin tối đa. Nitroglycerin Nitrat Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm ban đầu được ngậm dưới lưỡi, tiếp theo là tưới máu IV liên tục nếu cần. Morphine 2 đến 4 mg tĩnh mạch, lặp lại 15 phút một lần nếu cần, có hiệu quả cao nhưng có thể làm giảm hô hấp, có thể làm giảm sự co bóp cơ tim và là thuốc giãn mạch tĩnh mạch mạnh. Bằng chứng cũng cho thấy morphine can thiệp vào một số thuốc ức chế hoạt động của thụ thể P2Y12. Một thử nghiệm hồi cứu lớn cũng cho thấy morphine có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 2, 3 Tài liệu tham khảo về điều trị Đau ngực không ổn định là do tắc nghẽn động mạch vành mà không có nhồi máu cơ tim. Triệu chứng bao gồm khó chịu ngực có hoặc không khó thở, buồn nôn, và mồ hôi. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ ECG... đọc thêm . Hạ huyết áp và nhịp tim chậm có thể xảy ra như một tác dụng thứ phát của morphine, nhưng những biến chứng này thường có thể được khắc phục bằng cách nâng chi dưới lên nhanh. Tiêu chuẩn điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE, và statin. Thuốc chẹn beta Thuốc chẹn beta Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm được khuyến cáo trừ khi có chống chỉ định ví dụ như nhịp tim chậm, hạ huyết áp, hoặc hen suyễn, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao. Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim, áp lực động mạch và co bóp cơ tim, do đó làm sức làm việc cơ tim và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc ức chế men chuyên Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm có thể cung cấp sự bảo vệ tim mạch dài hạn bằng cách cải thiện chức năng nội mạc. Nếu một thuốc ức chế ACE không dung nạp được vì ho hoặc phát ban nhưng không phù mạch hoặc rối loạn chức năng thận, một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm có thể được thay thế. Statin Các loại thuốc khác Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp ACS bao gồm giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm cũng là phương pháp điều trị chuẩn bất kể nồng độ lipid và cần được tiếp tục vô thời hạn. Đánh giá chức năngThay đổi lối sống Tập thể dục thường xuyên, thay đổi chế độ ăn kiêng, giảm cân, ngừng hút thuốcThuốc Tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế ACE và statinBệnh nhân không chụp mạch vành trong thời gian nhập viện, không có các đặc điểm nguy cơ cao như suy tim, tái phát đau thắt ngực, nhanh thất hoặc rung thất sau 24 giờ, các biến chứng cơ học như tiếng thổi, sốc tim và có phân suất tống máu > 40% thường nên kiểm tra test gắng sức một số loại trước hoặc ngay sau khi xuất bệnh cấp tính và điều trị đau thắt ngực không ổn định nên được sử dụng để động viên mạnh mẽ bệnh nhân để sửa đổi các yếu tố nguy cơ. Đánh giá tình trạng thể chất và tình cảm của bệnh nhân và thảo luận với bệnh nhân, tư vấn về lối sống ví dụ như hút thuốc, chế độ ăn uống, thói quen làm việc và tập thể dục, tập thể dục và quản lý các yếu tố nguy cơ tích cực có thể cải thiện tiên xuất viện, tất cả bệnh nhân cần được tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, statin, thuốc chống đông và các thuốc khác phù hợp với các chứng bệnh kèm theo. 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 24e139–e228, 2014. doi Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 14961043-1049, 2005. doi 3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 373245–252, 2016. doi Đau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, nặng lên hoặc khi nghỉ ngơi ở những bệnh nhân có các chất chỉ điểm tim không đáp ứng các tiêu chuẩn của nhồi máu cơ triệu chứng đau thắt ngực không ổn định bao gồm đau ngực mới hoặc trầm trọng hơn hoặc đau ngực xảy ra khi nghỉ đoán được dựa trên các điện tâm đồ nối tiếp nhau và các chỉ số men trị ngay lập tức bao gồm oxy, thuốc giảm đau, thuốc chống tiểu cầu, và thuốc chống đông với bệnh nhân có các triệu chứng liên tục, hạ huyết áp hoặc loạn nhịp kéo dài, cần chụp mạch vành ngay lập với bệnh nhân ổn định, chụp động mạch trong vòng 24 đến 48 giờ nằm khi hồi phục, khởi đầu hoặc tiếp tục dùng thuốc chống tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển angiotensin và statin. Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Ngô Đắc Thanh Huy - Bác sĩ tim mạch - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Đau thắt ngực là một trong những tình trạng bệnh lý rất thường xảy ra hiện nay với nguyên nhân đa phần là do tình trạng hẹp động mạch vành gây nên. Đau thắt ngực có thể là đau thắt ngực điển hình và đau thắt ngực không điển hình với những triệu chứng lâm sàng khác nhau. Vì vậy, khi bị đau thắt ngực thì người bệnh nên đến những cơ sở y tế sớm nhất có thể để được chẩn đoán chính xác. 1. Đau thắt ngực là bệnh gì? Đau thắt ngực được định nghĩa là một cơn đau ngực xảy ra do động mạch vành bị hẹp lại, có thể do tình trạng tắc nghẽn mạch máy hoặc co thắt mạch máu dẫn đến hẹp mạch vành. Khi động mạch vành bị hẹp lại thì lượng máu cung cấp cho tim không đủ khiến tim bị thiếu oxy để bơm máu đến các cơ quan còn lại trong cơ thể, kết quả là dẫn đến một số bệnh lý tim mạch nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Do đó, đau thắt ngực có thể là một trong những dấu hiệu cảnh báo trước một tình trạng bệnh lý tim mạch có thể xảy ra đối với bệnh nhân, không nên bỏ sót hiện tượng đau thắt ngực trên lâm thắt ngực có thể xảy ra với bất cứ bệnh nhân nào nhưng thường có tỉ lệ cao hơn với những người có tiền sử mắc các bệnh lý tim mạch. Theo thống kê thì những đối tượng như nam giới ngoài 45 tuổi hoặc nữ giới ngoài 55 tuổi thường có nguy cơ bị đau thắt ngực nhiều hơn những trường hợp bệnh nhân số nguyên nhân dẫn đến đau thắt ngực được tìm ra như sauBệnh lý mạch vành Động mạch vành bị hẹp do tích tụ cholesterol hay còn gọi là xơ vữa động mạch Rối loạn nhịp tim có nguy cơ dẫn đến đau thắt ngực Rối loạn nhịp timThiếu máu cung cấpCo thắt động mạch vành làm lưu lượng máu cung cấp cho tim giảm đáng số yếu tố nguy cơ thuận lợi cho cơn đau thắt ngực xảy ra đó làBệnh nhân lớn tuổiBệnh nhân bị tăng huyết ápBệnh nhân thường xuyên đối mặt với những căng thẳng và áp lực trong cuộc sốngBệnh nhân có triglyceride máu và cholesterol máu tăng caoBệnh nhân với tiền sử gia đình có người bị bệnh lý mạch vành hoặc bệnh lý nhồi máu cơ timBệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc lá hoặc tiếp xúc với khói thuốc lá trong khoảng thời gian dàiBệnh nhân bị bệnh lý đái tháo đườngBệnh nhân có thể trạng béo phì, lười vận động mỗi ngày. 2. Cơn đau thắt ngực có mấy loại? Đau thắt ngực bao gồm cơn đau thắt ngực điển hình và cơn đau thắt ngực không điển hình với những đặc điểm lâm sàng và tính chất rất khác nhau, cần được phân biệt rõ ràng Bệnh nhân xuất hiện cơn đau thắt ngực điển hình thường sẽ bị khó thở Cơn đau thắt ngực điển hìnhThường xuất hiện sau một gắng sức của bệnh nhân, có thể là sau khi đi một quãng đường dài, hoặc xuất hiện sau một số hoàn cảnh liên quan đến các yếu tố như thời tiết, sau bữa ăn, sau một cảm xúc xúc động... Cơn đau thắt ngực điển hình thường xuất hiện tại các vị trí như đau phía sau xương ức, có thể lan lên vùng hàm, cổ, vai, tay... rồi lan xuống vùng thượng bệnh nhân xuất hiện cơn đau thắt ngực điển hình thì thường có cảm giác đau như bị siết chặt hoặc bị đè ép, bóp thắt khiến bệnh nhân cảm thấy như bị nghẹt thở và có cảm giác nặng ngực. Một số triệu chứng đi kèm với đau thắt ngực đó là khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, bệnh nhân có cảm giác lo lắng... Cơn đau thắt ngực điển hình thường xuất hiện và kéo dài không quá 20 phút, có thể xuất hiện 1 – 2 lần trong năm hoặc cũng có thể xuất hiện rất nhiều lần chỉ trong 1 tháng tùy thuộc vào cơ địa khác nhau của từng bệnh nhân. Sau khi được xử trí bằng cách cho ngậm Nitroglycerin và nghỉ ngơi tại giường thì thường những triệu chứng của cơn đau thắt ngực điển hình trên bệnh nhân sẽ có chiều hướng thuyên đau thắt ngực không điển hìnhTrường hợp đau thắt ngực này thường gặp nhiều hơn trên những bệnh nhân nữ lớn tuổi và có một số bệnh lý nền trước đó như tăng huyết áp, đái tháo đường hay rối loạn lipid máu. Bệnh nhân thường đau thắt ngực vùng thượng vị, mỏm ức sau đó lan lên vai phía bên phải, có thể lan đến vị trí ở giữa hai bả vai và cuối cùng là lan xuống vùng bụng. Trái ngược với cơn đau thắt ngực điển hình thì đau thắt ngực không điển hình bệnh nhân thường cảm giác đau tức vùng trước tim, tê bì tay trái và có kèm triệu chứng nghẹt thở hoặc ho. Đau thắt ngực không điển hình thường xuất hiện khi bệnh nhân đang ở tư thế nằm, đang nghỉ ngơi và thường là vào buổi được xem như là một tiền triệu của bệnh lý mạch vành cấp nên nếu bệnh nhân xuất hiện những dấu hiệu của đau thắt ngực không điển hình như trên, đặc biệt là khi các dấu hiệu này ngày càng tiến triển nặng hơn, cơn đau xuất hiện với cường độ nhiều hơn, thời gian kéo dài hơn ban đầu thì cần lưu ý và báo ngay cho bác sĩ điều trị. 3. Điều trị cơn đau thắt ngực Thuốc điều trị đái tháo đường được chỉ định cho bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực Nguyên tắc điều trị cơn đau thắt ngực đó là phục hồi lưu lượng máu cung cấp cho tim để cải thiện mức độ hoạt động của tim. Một số phương pháp điều trị cơn đau thắt ngực được áp dụng như sauƯu tiên nghỉ ngơi, không làm bất cứ công việc gì trong quá trình điều trịMột số loại thuốc có thể được chỉ định cho bệnh nhân như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin, thuốc mở rộng mạch máu bị hẹp Nitroglycerin, thuốc ức chế beta để điều hòa nhịp tim, giúp cơ tim thư giãn, thuốc điều chỉnh huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đường, điều trị rối loạn lipid máu....Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được đưa ống thông vào lòng mạch vành để tiến hành nong mạch rộng ra, sau đó đặt stent mạch vành giúp cho mạch máu được mở thông rộng, máu có thể chảy qua mà không gặp phải tình trạng tắc nghẽn. Ngoài ra, có thể áp dụng phương pháp phẫu thuật bắc cầu mạch vành trong một số trường hợp bệnh thắt ngực là một căn bệnh khá phổ biến ngày nay, đặc biệt là trên những cơ địa bệnh nhân lớn tuổi và có một số bệnh lý nền mãn tính. Đau thắt ngực có thể là một trong những yếu tố dẫn đến bệnh lý tim mạch, đe dọa trực tiếp đến tính mạng người bệnh nên cần được phát hiện sớm và điều trị đúng cách. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. XEM THÊM Công dụng thuốc Betaloc zok 25mg Lưu ý khi dùng thuốc Nicorandil điều trị đau thắt ngực Các tương tác có hại của thuốc Pecrandil 5 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU NGỰC1. ĐẠI CƯƠNGĐau ngực là một triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, trong đó có những nguyên nhân nguy hiểm, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp CHẨN Lâm Hỏi bệnh- Hỏi kỹ tiền sử Tiền sử bệnh tim mạch, tiền sử bệnh hô hấp, tiền sử chấn thương va đập vùng ngực, tiền sử bệnh tiêu hoá Khai thác bệnh sử- Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực Đau ngực sau bữa ăn có thể do nguyên nhân dạ dày, thực quản hoặc cơn đau thắt ngực. Đau ngực sau gắng sức thể lực, sau kích thích lạnh, sau stress tâm lý, sau khi quan hệ tình dục thường có liên quan đến bệnh mạch Khởi phát cơn đau Cơn đau xuất hiện đột ngột cần tìm nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, phình tách động mạch chủ. Đau âm ỉ, từ từ cần tìm đau nguồn gốc thành ngực, đau nguồn gốc tiêu Tính chất cơn đau Đau dữ dội, đè ép ngực cần tìm nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch Vị trí đau Đau giữa ngực thường là đau do cơn đau thắt ngực, đau có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hoá. Đau bên phải hay bên trái thường do nguyên nhân phổi, màng Hướng lan Đau lan lên cổ, hàm dưới thường là cơn đau thắt ngực, đau lan từ ngực xuống bụng, thắt lưng thường do phình tách động mạch Yếu tố làm cho cơ đau tăng lên Đau tăng lên khi nuốt thức ăn thường do nguyên nhân thực quản. Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc hít thở sâu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế thường do nguyên nhân bệnh lý màng phổi hay phổi ảnh hưởng đến màng phổi lá Yếu tố làm cho cơn đau giảm đi Đau giảm đi sau bữa ăn hoặc dùng các thuốc trung hoà acid dịch vị nguyên nhân thường do bệnh lý dạ dày. Cơn đau dịu đi sau khi ngậm thuốc nitroglycerin dưới lưỡi hoặc khi đặt bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh thường do bệnh lý mạch Khám lâm sàng♦ Khám toàn trạng- Chú ý tình trạng bệnh nhân Hốt hoảng, lo lắng trong cơn đau thắt Vã mồ hôi, xanh tái Cần tìm nguyên nhân nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi, phình tách động mạch Suy hô hấp nặng lên Bệnh lý phổi - màng phổi, nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.♦ Khám tim mạch- Đo huyết áp HA tứ chi Phát hiện tăng HA, tụt HA, chênh lệch HA giữa các Đếm nhịp tim, nhịp mạch Phát hiện dấu hiệu mất mạch ngoại vi, loạn nhịp Khám mạch nhiều vị trí Mạch quay hai bên, mạch bẹn, mạch khoeo chân, mạch mu chân, so sánh tìm vị trí tắc mạch. Dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch chi Tìm dấu hiệu mạch đảo Tràn dịch màng tim, trong cơn hen phế quản, đợt cấp BPTNMT.♦ Khám hô hấp- Tìm các dấu hiệu bất thường Tam chứng Gailliard tràn khí màng phổi, hội chứng ba giảm tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, hội chứng đông đặc viêm phổi, u phổi.- Khám thành ngực phát hiện các tổn thương tại chỗ đặc biệt là zona đang tiến triển hoặc đã khỏi, tổn thương đụng dập thành ngực do chấn thương,…♦ Khám tiêu hóa Phát hiện các bệnh lý thực quản như viêm loét thực quản, viêm loét dạ dày - hành tá tràng, trào ngược dạ dày thực quản, thủng thực Cận lâm sàng♦ Điện tâm đồ Cần làm sớm ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu tình trạng bệnh nhân nặng nên làm tại giường. Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim khi có hình ảnh ST chênh lên, có sóng Q hoại tử. Chẩn đoán định hướng nhồi máu phổi nếu có hình ảnh sóng S sâu ở DI và sóng Q ở DIII hình ảnh SIQIII.♦ X-quang tim phổi chuẩn Rất giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân đau ngực có nguồn gốc từ phổi, màng phổi tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi - màng phổi, u phổi.♦ Xét nghiệm máu ♦ Khí máu động mạch ♦ Siêu âm tim♦ Chụp CLVT lồng ngực đa đầu dò MSCT Nguyên nhân đau Đau ngực có nguồn gốc từ thành ngực- Nhiễm trùng da, Do chấn thương đụng dập Zona thần kinh, viêm dây thần kinh liên Ung thư tuyến vú, viêm-áp xe tuyến vú hoặc tắc tuyến Viêm khớp, thoái hoá khớp ức Lao cột sống Di căn ung thư vào cột sống ngực, xương Đau ngực có nguồn gốc tại màng phổi- Viêm màng phổi do virus, vi Tràn mủ màng Tràn dịch màng phổi do lao, do ung Tràn khí màng phổi, tràn máu tràn khí kết hợp do chấn thương lồng Nguyên nhân gây đau ngực có nguồn gốc từ phổi- Viêm phổi, áp xe BPTNMT, hen phế Ung thư phế Đau ngực có nguồn gốc từ tim mạch- Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ Phình tách động mạch Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài Tăng áp lực động mạch Nhồi máu Đau ngực có nguồn gốc từ cơ quan tiêu hóa- Hội chứng trào ngược dạ dày - thực Co thắt thực quản, thủng rách thực Viêm loét thực quản, viêm loét dạ Ung thư thực quản, dạ XỬ TRÍ ĐAU Nguyên tắc xử trí đau ngực- Cần sớm đưa ra chẩn đoán xác định trước khi quyết định điều trị triệu Kiểm soát hô hấp - huyết động thở ôxy, dẫn lưu khí nếu tràn khí màng phổi. Cho thuốc hạ áp nếu tăng huyết áp, cho thuôc vận mạch nếu truỵ mạch, tụt huyết áp, điều trị loạn nhịp tim nếu Điều trị triệu chứng tuỳ theo mức độ đau ngực và nguyên nhân gây đau, nếu đau ngực nhiều có thể cho morphin Điều trị theo nguyên nhân tuỳ nguyên nhân mà có phương pháp điều trị khác Xử trí một số nguyên nhân đau Nhồi máu cơ tim cấp♦ Xử trí ban đầu- Cho bệnh nhân nằm tại giường, thở oxy và giảm đau ngực bằng morphin tiêm tĩnh Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc natispray xịt dưới lưỡi. Lưu ý không dùng nitroglycerin nếu NMCT thất phải hoặc huyết áp tối đa 90 mmHg và nhịp tim > 60 nhịp/phút.♦ Điều trị tái tưới máu Cơn đau thắt ngực- Dùng sớm thuốc chống ngưng kết tiểu cầu aspergic 325-500 mg nhai hoặc tiêm TM. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng aspergic thì thay bằng clopidogrel 300 Giảm đau ngực bằng nitrat và/hoặc chẹn Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH. Phình tách động mạch chủ- Dùng thuốc giảm đau, nếu đau ngực nhiều có thể tiêm Kiểm soát huyết áp và giảm nhịp tim, tốt nhất là dùng nhóm chẹn Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu xét can Nhồi máu phổi- Giảm đau ngực bằng paracetamol. Nếu không đỡ thì tiêm Cho bệnh nhân thở oxy, nhằm đạt được SPO2 > 90%.- Dùng thuốc chống đông heparin, sau đó dùng gối thuốc chống đông kháng vitamin K. Khi đạt được INR trong khoảng liều điều trị từ 2-3 thì xem xét cắt heparin Nếu nhồi máu diện rộng có thể cân nhắc dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật khi có rối loại huyết Tràn khí màng phổi- Cho bệnh nhân thở oxy, sau đó tiến hành chọc hút khí màng phổi bằng kim hoặc mở màng phổi tối thiểu dẫn lưu khí tuỳ theo mức độ tràn Những trường hợp bị tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần, tràn khí màng phổi ở bệnh nhân BPTNMT, hen phế quản, giãn phế nang, có nhiều kén khí bóng khí cần đặt vền đề phòng ngừa tái phát bằng phương pháp nội soi màng phổi thắt đốt các kén khí, bóng khí hoặc sử dụng các loại hoá chất bột talc, Iodopovidon... gây dính màng phổi qua nội soi hoặc qua ống dẫn lưu màng phổi. Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Khoa Ngoại Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park. Khi bị đau thắt ngực không ổn định, người bệnh sẽ cảm thấy có những cơn đau dữ dội ở ngực, do máu và oxy không lưu thông đủ để cung cấp nuôi tim. Bệnh lý này có khả năng tạo nên những nguy hiểm nhất định, nếu không được cấp cứu kịp thời, có thể dẫn đến tử vong. Đau thắt ngực được chia làm 2 loại là đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định, nó có thể là triệu chứng của bệnh xơ vữa động mạch hoặc mạch cơn đau thắt ngực không ổn định được đánh giá là nguy hiểm hơn so với đau thắt ngực ổn định. Nguyên nhân là do cơ thể xuất hiện khi các mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành bị nứt vỡ, tạo nên các cục máu đông, làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành, gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cấp và giảm một lượng máu đến nuôi tim một cách đột đau thắt ngực không ổn định không chỉ có khả năng gây ra cơn nhồi máu cơ tim cấp và làm người bệnh tử vong đột ngột nếu không được cấp cứu kịp thời, mà ngay cả khi được cấp cứu kịp thì khả năng người bệnh vẫn có thể phải chịu các di chứng nặng về bị đau thắt ngực không ổn định, người bệnh sẽ bị đau tức ngực dữ dội trong thời gian dài, cơn đau tái đi tái lại nhiều lần. Hiện nay, đau thắt ngực không ổn định khá phổ biến, bất kỳ đối tượng nào cũng có nguy cơ mắc phải bệnh này. 2. Biểu hiện của đau thắt ngực không ổn định Để phân biệt giữa đau thắt ngực ổn định và không ổn định thì cần phải biết rõ các dấu hiệu khi bị đau thắt ngực không ổn định sauĐau thắt ngực không ổn định gây ra những cơn đau dữ dội, khó chịu nơi lồng ngực, cảm giác lồng ngực bị thắt lại, bóp nghẹt;Cơn đau lan dần từ lồng ngực đến cánh tay, vai, cổ, xương hàm;Người bệnh sẽ cảm thấy buồn nôn, khó thở, kiệt sức ngay cả đang nghỉ ngơi, đổ mồ hôi lạnh;Đau thắt ngực không ổn định xảy ra bất kỳ thời gian nào trong ngày, ngay cả khi người bệnh trong trạng thái nghỉ ngơi. 3. Nguy cơ gây đau thắt ngực không ổn định Nguy cơ gây đau thắt ngực không ổn định Có rất nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh đau thắt ngực không ổn định, cụ thể làThói quen hút thuốc lá;Người bệnh bị xơ vữa động mạch hay động mạch giòn và cứng;Người có tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường, nồng độ cholesterol trong máu cao;Tiền sử gia đình có người từng mắc bệnh;Giới tính, tuổi tác, chủng tộc cũng tạo nên những nguy cơ gây bệnh; 4. Điều trị đau thắt ngực không ổn định Ngay khi nghi ngờ bị đau thắt ngực không ổn định thì người bệnh cần đến cơ sở y tế để thăm khám, tiến hành các xét nghiệm, tìm ra nguyên nhân gây bệnh để có phương án điều trị tốt với người mắc bệnh đau thắt ngực không ổn định, việc đầu tiên là cấp cứu ổn định tình trạng bệnh, sau đó bác sĩ sẽ cho bệnh nhân sử dụng các loại thuốc chống đông máu, giảm đau và oxy trợ giúp cho hô ra, bác sĩ sẽ căn cứ vào tình trạng của người bệnh để chỉ định cho sử dụng một số loại thuốc có tác dụng làm giãn động mạch và kiểm soát huyết tình trạng của bệnh nhân nặng và không đáp ứng điều trị nội khoa thì giải pháp điều trị đau thắt ngực không ổn định như phẫu thuật bắc cầu mạch vành hay phẫu thuật nong mạch vành bằng bóng và đặt stent... sẽ được đưa ra. 5. Phòng ngừa đau thắt ngực không ổn định như thế nào? Xây dựng lối sống lành mạnh, nói không với rượu bia, thuốc lá và chất kích thích;Lên kế hoạch làm việc, nghỉ ngơi hợp lý, tránh căng thẳng, stress quá lâu;Có chế độ ăn uống lành mạnh với đầy đủ các chất dinh dưỡng;Tập thể dục với các môn thể thao nhẹ nhàng, vừa sức sẽ giúp tăng cường sức khỏe;Duy trì cân nặng ở mức cho phép;Khi có bệnh cần tuân thủ điều trị đúng theo hướng dẫn của bác sĩ;Học cách sơ cứu khi bị đau thắt ngực không ổn định và thăm khám sức khỏe định kỳ;Khi thấy dấu hiệu của đau thắt ngực không ổn định kể trên, tốt nhất người bệnh nên đi khám bác sĩ để tìm ra nguyên nhân và xác định chính xác tình trạng sức khỏe để có biện pháp can thiệp kịp thời nếu cần. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với trình độ y bác sĩ vượt trội, trang thiết bị, cơ sở vật chất được đầu tư đảm bảo tiêu chuẩn quốc tế, cùng chất lượng dịch vụ chuyên nghiệp sẽ giúp người bệnh có trải nghiệm an tâm nhất khi thăm khám và điều trị tại đây, đặc biệt là với một bệnh lý phức tạp như đau thắt ngực không ổn định. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng. Đau ngực có phải bị bệnh động mạch vành hay không? Một cơn đau tim diễn ra như thế nào? XEM THÊM Đau thắt ngực trái - phải Đừng chủ quan Nhức xương ống tay bên trái và ngực đau nghẹn khó thở triệu chứng bệnh gì? Nam giới đau thắt ngực trái nguyên nhân là gì? I. HÀNH CHÍNHHọ và tên bệnh nhân NGUYỄN THỊ ****TuổiGiới tính nghiệp hết tuổi lao chỉ Cái Sơn, Thới Long, Quận Ô Môn, TP. Cần tộcNgày vào viện 16 giờ 10 phút, ngày 5/9/ CHUYÊN MÔN1. Lý do vào viện nặng Bệnh sửBệnh nhân nhập viện điều trị vì tình trạng nặng ngực đã có bắt đầu xảy ra vào 5 ngày trước đó. Đau nặng ngực khởi phát lúc nghỉ ngơi, kéo dài khoảng 30 phút thì tự hết, với cảm giác đè ép sau xương ức, lan lên cổ, sau lưng và tay trái, 1-2 lần/ ngày. Trong cơn nặng ngực, bệnh nhân thường cảm thấy mệt mỏi nhiều, đánh trống ngực và khó thở. Tình trạng khó thở còn xảy ra khi bệnh nhân đi lại khoảng 100 m, khó thở nhẹ về đêm, tăng khi nằm, ngồi giảm, không kèm theo ho và khạc đàm. Các ngày sau thì các cơn nặng ngực cũng xảy ra với tính chất trên, bệnh nhân cũng không xử trí gì và tự hết. Ngoài ra, bệnh nhân có tình trạng phù xảy ra trước nhập viện khoảng 03 tháng, phù nhẹ ở mặt, 2 tay, 2 chân. Phù nhiều ở chân phải hơn chân trái, tay trái nhiều hơn tay phải, chi phù nhiều hơn thì đau, đau nhiều khi vận động, đi lại, nhưng không có sưng đỏ, kèm theo phù, bệnh nhân tiểu đêm 5-6 lần/đêm. Trong cùng ngày nhập viện, tình trạng đau nặng ngực nhiều, cảm giác đè ép sâu trong xương ức và kéo dài hơn 30 phút với tính chất như trên, không tự giảm, bệnh nhân có tự mua thuốc uống không rõ loại nhưng không giảm nên nhập trạng lúc nhập viện ghi nhận– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.– Dấu hiệu sinh tồnMạch 90 lần/phút;Nhiệt độ 37 oC;Huyết áp 110/70 mmHg;Nhịp thở 20 lần/phút.– Phù 2 chi dưới.– Phổi ít rale ẩm.– Tim loạn nhịp hoàn toàn.– Không đau ngực, không khó tiến bệnh phòng qua 05 ngày điều trị, bệnh nhân không còn xảy ra cơn đau ngực, không khó thở, phù nhẹ 2 chi dưới, phù nhiều ở tay trái, chân trang hiện tại bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không đau ngực, khó thở, phù chi không đối Tiền sử– Bản thân+ Tăng huyết áp không rõ thời gian mắc bệnh bao lâu, thỉnh thoảng có những cơn tăng huyết áp, max 150 mmHg. Bệnh nhân không có điều trị, uống thuốc hạ áp thường xuyên. Gần nhập viện khoảng 1 tháng có sử dụng thuốc đông y để hạ áp, sau uống thuốc bệnh nhân tiểu nhiều.+ Phát hiện hở van 3 lá, van động mạch chủ cách đây 03 năm.+ Rung nhĩ không rõ thời gian mắc bệnh, không có điều trị kháng đông, chống kết tập tiểu cầu.+ Thiếu máu cục bộ cơ tim không rõ thời gian mắc bệnh, bệnh nhân không dùng thuốc điều trị.+ Không có bệnh lý tiểu đường được chẩn đoán trước đình 11 người con của bệnh nhân không ai mắc bệnh tăng huyết áp, cũng không có suy tim hay các bệnh tim mạch khác. Không rõ cha, mẹ, anh chị của bệnh nhân có mắc bệnh tim mạch hay Khám lâm sàngKhám lâm sàng vào lúc 19h giờ ngày 09/09/2014 – ngày thứ 05 của Khám tổng quát– Dấu hiệu sinh tồnMạch 74 L/ phút;Nhiệt độ 370C; HA 120/ 70 mmHg;Nhịp thở 19 lần/phút.– Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.– Tổng trạng gầy.– Da niêm hồng.– Phù nhẹ 2 chi dưới. Tay trái phù nhiều, chân phải nhiều hơn chân trái, nóng, đau.– Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp Khám tim mạch– Nhìn Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoang liên sườn VI đường nách trước trái, tĩnh mạch cổ không nổi.– Sờ mỏm tim đập khoang liên sườn VI đường nách trước trái, diện đập khoảng 2cm, không rung miu, ấn gan phồng cảnh + kín đáo, mạch quay rõ, không đều, không xơ cứng.– Gõ Diện đục của tim– Nghe tim loạn nhịp hoàn toàn, tần số khoảng 70 lần/phút. Âm thổi tâm thu ổ van 3 lá 3/6, âm thổi tâm trương ổ Erb-Botkin Khám tiêu hóa– Nhìn bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.– Nghe Có tiếng nhu động ruột. 10 lần/2 phút– Gõ– Sờ Bụng mền, gan sờ không trạm, lách không điểm đau khú Khám hô hấp– Nhìn Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.– Sờ Rung thanh đều ở hai phổi– Gõ trong– Nghe Rì rào phế nang êm Khám tiết niệu- sinh dục– Nhìn Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.– Sờ ấn Các điểm niệu quản trên- giữa không đau, không có cầu bàng quang, chạm thận, bập bền thận -. Khám thần kinh– Bệnh tỉnh táo, trí nhớ tốt– Dấu hiệu màng não âm tính– Không dấu hiệu thần kinh khu Khám các cơ quan khác Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh Tóm tắt bệnh ánBệnh nhân nữ 75 tuổi nhập viện với lý do đau nặng ngực. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám ta ghi nhận– Hội chứng suy tim trái tim to, mỏm tim lệch trái, khó thở nhẹ về đem, khi gắng sức.– Triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống phản hồi gan tĩnh mạch cổ hiện diện, phù, tái hấp thu dịch về đêm biểu hiện tiểu đêm.– Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim đau nặng ngực với tính chất điển hình.– Tim loạn nhịp hoàn toàn– Phù chi không đối xứng, đau.* Tiền sử– Tăng huyết áp.– Phát hiện hở van 3 lá, van động mạch chủ cách đây 03 năm.– Rung nhĩ.– Thiếu máu cục bộ cơ6. Chẩn đoán và biện luận– Sơ bộ cơn đau thắt ngực không ổn định + tim loạn nhịp hoàn toàn + suy tim độ 3 theo NYHA, giai đoạn C nguyên nhân do hở van động mạch chủ, yếu tố thúc đẩy do loạn nhịp.– Phân biệt thắt ngực do loạn nhịp + tim loạn nhịp hoàn toàn + suy tim độ 3 theo NYHA, giai đoạn C nguyên nhân tăng huyết áp không được kiểm soát, yếu tố thúc đẩy do hội chứng vành luận chẩn đoán– Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định khi có cơn đau thắt ngực kèm theo ít nhất một yếu tố 1 kéo dài hơn 20 phút, 2 triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, 3 đau thắt ổn định nhưng ngày càng nặng. Như vậy, bệnh nhân này ta thấy có đau ngực và đủ tính chất để chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng. Tuy nhiên, nặng ngực là triệu trứng chủ quan khai thác được trên bệnh nhân, vấn đề ở đây có phải là bệnh nhân đau thắt ngực thực sự hay không hay chỉ là cảm giác hồi hợp đánh trống ngực, cảm giác giác nặng ngực trong cơn loạn nhịp. Vì tình trạng loạn nhịp có thể gây ra bệnh cảnh với triệu chứng trên, đặc biệt bệnh nhân này có tiền căn thiếu máu cục bộ nên cũng không thể loại trừ. Để chẩn đoán xác định tình trạng nặng ngực ở bệnh nhân có phải là do cơn đau thắt ngực không ổn định, hay chỉ là do hậu quả của loạn nhịp tim, ta không thể làm điện tim gắng sức, mà chỉ có thể theo dõi điện tim Holter liên tục 24 giờ. Khi tình trạng đau nặng ngực lại xảy ra, đánh dấu vị trị điện tim trong thời điểm đó 1 nếu tình trạng nặng ngực xảy ra ứng với điện tim có biểu hiện của biến đổi ST, thì bệnh nhân do đau thắt ngực; 2 ngực lại nếu thời gian đau ngực ứng với thời gian biểu hiện loạn nhịp trên điện tim, thì có thể xác định tình trạng loạn nhịp gây ra bệnh cảnh lâm sàng.– Chẩn đoán loạn nhịp hoàn toàn vì lâm sàng rõ nghe tim loạn nhịp, mạch không đều. Ở đây, ta chú ý bệnh nhân đã có tiền căn rung nhĩ trước đó, nên nó có thể tái phát. Tuy nhiên thật sự cần làm thêm ECG để hiểu rõ kiểu loạn nhịp và các bệnh lý khác trên điện– Theo dõi bệnh nhân có suy tim vì 1 bệnh nhân có bệnh nền có thể dẫn đến suy tim như tiền sử tăng huyết áp, hở van động mạch chủ, thiếu máu cục bộ cơ 2 Ngoài dấu hiệu rõ ràng bóng tim to, mỏm tim lệch trái, loạn nhịp tim thì các triệu chứng của suy tim trái cũng có khó thở nhẹ về đêm, khi gắng sức. Xét theo tiêu chuẩn chẩn Framinham bệnh nhân đã có 4 tiêu chuẩn chính I có cơn khó thở về đêm, khó thở phải ngồi; II có rale phổi ; III tim lớn; IV phản hồi gan – cổ dương tính. Và có một tiêu chuẩn phụ là phù chân. Ta chỉ cần ít nhất 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính với 2 tiêu chuẩn phụ là có thể chẩn đoán suy tim. Do vậy, tình trạng suy tim ở bệnh nhân được xác định. Mặc dù tình trạng mệt và khó thở có thể là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim và loạn nhịp tim. Chúng ta cũng cần làm thêm cận lâm sàng để ủng hộ chẩn đoán như X-quang ngực, siêu âm tim, NT-proBNP.– Xét về nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân có thể do tăng huyết áp, do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, do hở van 3 lá. Ở bệnh nhân này khám lâm sàng cho thấy có tình trạng dãn buồng tim, tình trạng này có thể là hậu quả của các quá trình quá tải thể tích, bệnh mạch vành hoặc do bệnh cơ tim phì đại. Ở bệnh nhân có tiền sử hở vale động mạch chủ, nên quá tải thất xảy ra có thể gây nên tình trạng dãn nở trên, tuy tình trạng thiếu máu cục bộ cũng có, nhưng nó ít gây ra tình trạng dãn nở buồn tim hơn khi bệnh nhân chưa có đợt vành cấp nào. Tuy nhiên ở bệnh nhân này có tình trạng huyết áp không được kiểm soát, nó cũng có thể là nguyên nhân khiến cho suy tim tiến triển mau, nhưng tăng huyết áp thường gây phì đại cơ tim ở giai đoạn đầu, cuối quá trình bệnh mới gây dãn nở buồn tim nên ít nghĩ tới. Cần làm thêm siêu âm tim để đánh giá kích thức buồng tim để ủng hộ chẩn đoán.– Hở van 3 lá và triệu chứng của ứ máu tĩnh mạch hệ thống ủng hộ suy tim phải, nhưng tính chất phù ở bệnh nhân này cũng cần phân biệt với phù do suy thận và viêm tắc tĩnh mạch Cho nên cần làm thêm các cận lâm sàng để chẩn đoán xác Đề nghị cận lâm sàng– Cận lâm sàng thường qui và tầm soát+ Công thức máu+ Đông máu+ X-quang tim phổi.+ Sinh hóa máu ure, creatinine, glucose, bộ mỡ, ion đồ, albumin, protein máu, men gan, CRP-hs.– Cận lâm sàng giúp chẩn đoán và phân biệt+ Siêu âm tim+ ECG+ Men tim Troponin, CK-MB+ NT-proBNP+ TSH, T3, T4– Kết quả cận lâm sàng đã có Công thức máu triệu/ mm3Bạch nghìn/ g/ g/ cầu150=> Không bất thường trên công thức máu. Dựa vào công thức máu ta có thể loại trừ đợt cấp suy tim không phải do tình trạng thiếu máu thúc đẩy, cũng không phải do tình trạng nhiễm trùng gây nên khi bạch cầu không tăng/không giảm, lâm sàng cũng không biểu hiện hội chứng nhiễm nghiệm máuLần mmol/ mmol/ mmol/LCreatinine92 mmol/LNa+138 mmol/L142145142144K+ mmol/ mmol/L88949899GOT29 UIGPT12 U/LTroponin pg/ mmol/ mmol/ mmol/ mmol/LFree – pg/mlFree – pg/ml=> Hạ kali máu, tăng NT-proBNP. Với nghiên cứu ở người VN với điểm cắt NT-proBNT >900 có giá trị 100% trong tình trạng suy uIU/mlNT-proBNP1293 pg/ml=> Xét nghiệm theo dõi hội chứng vành cấp bằng các marker tim, ở đây là Troponin, cần theo dõi biến đổi động. Bệnh nhân còn có đau ngực, cũng như không thể loại trừ được bệnh thì chúng ta cần làm thêm Troponin ít nhất một lần nữa. Nếu kết quả tăng hơn 50% so với giá trị ban đầu không tăng hoặc tăng hơn 30% so với giá trị ban đầu tăng có thể chẩn đoán xác định. Ở đây cần thiết để xét nghiệm Troponin 1 lần máu PT 89%, APTT Fibrinogen g/L=> Đông máu bình âm tim Bệnh án nhồi máu cơ tim ST chênh lên BỆNH ÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ 2– Thất trái dãn chứ không dầy, điều này ủng hộ biến đổi cấu trúc tim bị ảnh hương của hở van động mạch chủ hơn do tăng huyết áp.– Giảm động vách liên thất biểu hiện của thiếu máu cục bộ– Hở van 3 lá 2/4 thường là hở cơ năng, van động mạch chủ hở khá nhiều Áp lực động mạch phổi tăng nhẹ.– Chức năng tâm thu thất trái bảo toàn EF= 64%. Ở bệnh nhân hở van động mạch chủ EF thường tăng cao, nếu EF ở ngưỡng dưới là có biểu hiển của suy tim. 64% cũng gần ngưỡng dưới, nhưng vẫn còn lớn hơn 55%.– Ngoài ra trên siêu âm còn có LVIDd đường kình thất trái thời kì tâm trương = 52,7 mm ở bệnh nhân này cho thấy có tình trạng buồng tim dãn.– Tuy nhiên siêu âm chưa cung cấp được hình thái tổn thương của van động mạch chủ do đóng vôi hay do dãn gốc động mạch chủ, hay nguyên nhân Tim– Dầy thất trái 1– Rối loạn tái cực 2 có thể do rối loạn Kali máu, cũng có thể do thiếu máu cục bộ. Cho nên khi điện giải đồ bệnh nhân trở về bình thường cần đo ECG kiểm tra lại.– Ngoại tâm thu thất phần cao 3– Ngoại tâm thu nhĩ 4– Nhịp tự gia tốc bộ nối 5.X-quang tim phổi thẳng– Dấu hiệu suy tim trên X-quang bao gồmBóng tim to,Bờ trái 4 cung, có thể bờ phải hình bờ BGóc carini > 90oTái phân bố tuần hoàn phổi, tăng đậm độ mạch máu tim phải trên phim nghiên mất khoảng trắng sau xương ức.– Trên X-quang của bệnh nhân chỉ có dấu hiệu bóng tim to, chỉ số tim ngực > 0,5. Điều này ủng hộ cho chẩn đoán suy Chẩn đoán xác địnhTheo dõi đau thắt ngực không ổn định + nhịp nhĩ đa ổ + suy tim độ 3 theo NYHA, do hở van động mạch chủ, yếu tố thúc đẩy do loạn nhịp + Hạ Kali Điều trịa, Xử trí khi tiếp nhận bệnhBệnh nhân nhập viện có biểu hiện của hội chứng vành cấp, tuy biểu hiện có thể là do tình trạng rối loạn nhịp gây nên, với bệnh nhân đã có tiền căn của thiếu máu cục bộ. Lần này vào viện bệnh nhân có dấu hiệu suy tim rõ. Vậy hướng xử trí cho an toàn là ta giải quyết tình trạng coi như có hội chứng vành cấp, dùng thuốc cho ổn định nhịp, giảm bớt tình trạng mệt và khó thở do suy tim cho bệnh nhân, trong khi đợi chờ kết quả xét nghiệm về để có thể chẩn đoán xác định, cụ thể+ Thở oxy 5 L/phút.+ Nitrat Isomonite 60 mg 1 viên uống liền. Dãn động mạch vành và hệ tĩnh mạch, do đó nặng ngực nếu do thiếu máu, giảm tiền tải tim.+ Lợi tiểu quai furosemide 40 mg 1 viên uống liền. Dùng Furosemide với mục đích là giảm tiền tải, giản giường mao mạch phổi, cải thiện tình trạng mệt, khó thở của bệnh nhân.+ Digoxin 0,25 mg ½ viên uống liền. Dùng digoxin ở đây nhằm 2 mục đích cải thiện cung lượng tim, giảm bớt tình trạng loạn nhịp. Ta không thể dùng chẹn beta được vì bệnh nhân đang trong đợt cấp suy tim.+ Chẹn thụ thể Diovan 80mg nhóm sartan ½ viên uống liền. Chẹn thụ thể có tác dụng tốt trên tái cấu trúc tim trong suy tim, cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân.+ Chống kết tập tiểu cầu Plavix 75 mg clopigrogel uống liền.+ Heparin 3000 đv tiêm dưới da liền.+ Cho các xét– Hướng điều trị tiếp theo+ Tình trạng đau ngực đã ổn, không còn đau, khó thở khi đau nên không cần dùng giảm đau, oxy và nitra. Cần dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đông tránh hình thành huyết khối gây lắp mạch, hạn chế biến chứng loạn nhịp. Sử dụng statin để ổn định mãng xơ vữa, dự phòng nhồi máu cơ tim.+ Bồi hoàn Kali đã lên mmol/L, có thể chuyển sang đường uống. Cần theo dõi điện giải đồ.+ Điều trị suy tim lợi tiểu tiết kiệm kali, xử dụng lợi tiểu này một thời gian, kiểm tra điện giải đồ tránh tình trạng tăng kali sau điều trị.+Giảm hậu tải thuốc ức chế men chuyển, đối kháng RAA, chẹn angiotensin II, chẹn beta. Trong khi thời gian bệnh nhân bắt đầu ổn định, có thể thử sử dụng chẹn beta để theo dõi tại bệnh viện, cho toa sau xuất viện. Chẹn beta có tác dụng kéo dài thời gian sống còn đáng kể ở bệnh nhân. Các chẹn beta được dùng Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Điều trị cụ thể+ Lợi tiểu Domever 25 mg spironolactone 1 viên uống lúc 8 giờ.+ Chẹn Angiotensin II Diovan 80 mg nhóm sartan 1 viên uống lúc 8 giờ.+ Bổ sung Kali kalicloride viên x2 uống lúc 8 giờ – 16 giờ.+ Chống kết tập tiểu cầu Plavix 75 mg clopigrogel 1 viên uống lúc 8 giờ.+ Heparin dùng 5-6 ngày thì ngưng. Kiểm tra INR cho đạt chuẩn.+ Sử dụng statin Simvastatin 10 mg 1 viên uống lúc 8 giờ.+ Khi bệnh nhân thật ổn, bất đầu xử dụng chẹn beta, nhưng phải theo dõi Tiên lượnga, Gần dè dặt+ Bênh nhân lớn tuổi.+ Có nhiều bệnh nền thúc đẩy suy tim tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, hở van động mạch chủ.+ Suy tim độ 3.+ Không tiên lượng nặng vì bệnh nhân đáp ứng điều trị khá Xa trung bình.+ Rối loạn nhịp có thể khởi phát lên đợt cấp suy tim bất cứ lúc nào.+ Hở van động mạch chủ nặng diễn tiến đến suy tim nhanh, nguy cơ tử vong trong 10 năm hơn 50%.+ Có thể khởi phát đợt vành cấp nếu không được kiểm soát Dự phòng– Hạn chế phù hướng dẫn bệnh nhân ăn lạt.– Kiểm soát tốt các yếu tốt có thể gây nên đợt cấp của suy tim kiểm soát nhịp tim bằng chẹn beta, ổn định mạch vành bằng statin, ngừa huyết khối bằng chống kết tập tiểu cầu tuy nhiên phải kiểm soát tình trạng đông máu, tuân thủ điều trị, hạn chế tránh nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng.– Nâng cao khả năng sống còn của bệnh suy tim bằng chẹn beta, kiểm soát huyết áp.

bệnh án mẫu cơn đau thắt ngực